Genetyka a nowotwór — mutacje BRCA i ubezpieczenie

W skrócie: kolejność ma tu znaczenie większe niż gdziekolwiek indziej w ubezpieczeniach. Dopóki nie wiesz o mutacji i nie masz nowotworu w bliskiej rodzinie, kupujesz polisę na normalnych warunkach. Po wykryciu mutacji germinalnej albo przy obciążeniu rodzinnym — zwłaszcza gdy nowotwór wystąpił u rodzica przed pięćdziesiątym rokiem życia — ubezpieczyciel może zaproponować wyłączenie albo odmówić w ogóle. I druga rzecz, o której prawie nikt nie mówi: zabiegi profilaktyczne nie są objęte ochroną, więc profilaktyczne usunięcie zdrowego narządu przy potwierdzonej mutacji polisa sfinansuje w zerowym stopniu.

Co ubezpieczyciel robi z informacją o genetyce

Ocena ryzyka przy polisie onkologicznej opiera się na kwestionariuszu medycznym i tym, co w nim zadeklarujesz. Znany wynik badania genetycznego oraz historia nowotworów w najbliższej rodzinie to okoliczności, o które ubezpieczyciel pyta — a więc objęte obowiązkiem z art. 815 § 1 Kodeksu cywilnego, który nakazuje podać wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał. Paragraf 3 dopowiada konsekwencję: ubezpieczyciel nie odpowiada za skutki okoliczności, które nie zostały mu podane.

Możliwe rozstrzygnięcia są trzy i warto je rozróżniać, bo klienci wrzucają je do jednego worka:

W praktyce rynkowej wcześniejsze zachorowanie na nowotwór u wnioskodawcy zwykle oznacza brak możliwości przystąpienia — nie „droższą składkę", tylko zamknięte drzwi. Obciążenie rodzinne bywa podstawą odmowy albo wyłączenia. To brzmi surowo, ale jest logiczne: ubezpieczenie finansuje ryzyko przyszłe i niepewne, a nie zdarzenie, które już się zaczęło albo jest wysoce prawdopodobne.

Stąd jedno zdanie, które powtarzam częściej niż jakiekolwiek inne: polisę onkologiczną kupuje się póki się jest zdrowym, a nie wtedy, gdy coś się znajdzie. Moment, w którym zaczynasz o niej myśleć najintensywniej, jest zwykle momentem, w którym jest już za późno.

Profilaktyka nie jest leczeniem — i polisa to rozróżnia

To jest najważniejsza informacja w całym tekście dla kogoś z potwierdzoną mutacją.

Zasady obsługi roszczeń są tu jednoznaczne: procedury i leczenie profilaktyczne nie są objęte zakresem ochrony, a jako przykład wskazane jest wprost usunięcie zdrowego narządu w celach profilaktycznych. Oznacza to, że profilaktyczna mastektomia czy profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów u nosicielki mutacji nie zostaną sfinansowane z polisy, nawet jeśli są w pełni uzasadnione medycznie i zalecane przez onkologa.

Do tego dochodzi druga zasada z tego samego dokumentu: badania diagnostyczne przeprowadzane w celu potwierdzenia diagnozy są wyłączone z zakresu ochrony. Polisa nie jest więc narzędziem do finansowania drogi do rozpoznania — wchodzi do gry po rozpoznaniu.

Nie piszę tego, żeby zniechęcić. Piszę, żeby nikt nie kupił tej polisy z przekonaniem, że sfinansuje mu ścieżkę profilaktyczną, a potem odkrył to przy zgłoszeniu roszczenia.

Co polisa robi w kontekście genetyki

Skoro odjąłem, wypada dodać. Warunki Global Doctors zawierają dwa zapisy bezpośrednio dotykające genetyki, i oba działają po rozpoznaniu nowotworu.

Medycyna precyzyjna. Analiza profilu molekularnego guza pozwala dobrać terapię celowaną do konkretnych zmian w nowotworze. Podstawą jest biopróbka tkankowa, a gdy jej nie ma — płynna biopsja z krwi. To jest realna wartość, bo taka analiza w standardowej ścieżce publicznej bywa niedostępna albo długo oczekiwana.

Testy rodzinne. Przy stwierdzeniu mutacji germinalnej, w tym BRCA1 i BRCA2, warunki przewidują testy dla członków rodziny. To istotne, bo mutacja germinalna jest dziedziczna i wykrycie jej u jednej osoby zmienia sytuację całej rodziny.

Jest przy tym pułapka warta zapamiętania: skorzystanie z medycyny precyzyjnej zamyka drogę do drugiej opinii medycznej. Te świadczenia wykluczają się wzajemnie, a druga opinia jest realizowana przed pozostałymi świadczeniami. Jeśli więc zależy Ci na weryfikacji rozpoznania histopatologicznego, kolejność ma znaczenie.

Jeśli mutacja już jest — co zostaje

Nie każde drzwi są zamknięte i warto to poukładać.

Po pierwsze, wyłączenie nie zawsze dotyczy wszystkiego. Wyłączenie jednego narządu przy zachowaniu ochrony na pozostałe nowotwory to nadal sensowna ochrona, zwłaszcza że mutacja nie oznacza odporności na inne choroby.

Po drugie, polityki oceny ryzyka różnią się między ubezpieczycielami. Ta sama dokumentacja bywa oceniana odmiennie, więc jedna odmowa nie kończy tematu.

Po trzecie, umowy poważnych zachorowań w polisach na życie rządzą się własną oceną ryzyka. Zdarza się, że tam ochrona jest dostępna, gdy w wąskim produkcie onkologicznym nie jest.

Po czwarte, opieka profilaktyczna dla nosicielek mutacji w Polsce istnieje w ramach publicznej ochrony zdrowia i jest to ścieżka, z której naprawdę warto korzystać. Uczciwie: to jest obszar, w którym system publiczny działa sensownie, a prywatne ubezpieczenie go nie zastąpi, bo z definicji nie finansuje profilaktyki.

I rzecz formalna, ale przydatna: pamiętaj, że przy kolejnych wnioskach pytanie o wcześniejszą odmowę ubezpieczenia zwykle pada. To też jest okoliczność, o którą ubezpieczyciel pyta.

Przeczytaj również

• Zatajenie choroby w ankiecie medycznej
• Ubezpieczenie na raka dla kobiet