Zatajenie choroby w ankiecie medycznej — jak stracić wypłatę

W skrócie: jeśli naprawdę zapomniałeś — zwykle nic złego. Kodeks cywilny nie karze za niepamięć, tylko za podanie nieprawdy: art. 815 § 3 k.c. zwalnia ubezpieczyciela z odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Kluczowe są słowa „z naruszeniem" — chodzi o zatajenie, a nie o pomyłkę co do rzeczy, o którą nikt nie pytał. Jest też przepis, o którym prawie nikt nie wie i który działa na Twoją korzyść: art. 834 k.c. — jeżeli do wypadku doszło po upływie trzech lat od zawarcia umowy ubezpieczenia na życie, ubezpieczyciel nie może podnieść zarzutu, że podano nieprawdziwe informacje. Ten termin można w umowie skrócić, ale nie wydłużyć. Poniżej: co naprawdę trzeba zgłosić, co się dzieje, gdy tego nie zrobisz, i dlaczego ankieta jest Twoim sprzymierzeńcem, a nie egzaminem.

„Panie Filipie, a jak czegoś nie wpiszę, to się dowiedzą?" — słyszę to częściej, niż bym chciał. Odpowiadam zawsze tak samo: dowiedzą się dokładnie wtedy, kiedy będzie to miało największe znaczenie — przy zgłoszeniu roszczenia, gdy ubezpieczyciel pierwszy raz sięgnie po Twoją dokumentację medyczną.

Co mówi prawo — dwa przepisy, dwa kierunki

Ostatni wiersz jest wart zapamiętania. Trzy lata to nie jest zwyczaj rynkowy ani dobra wola towarzystwa — to przepis kodeksu. Umowa może ten okres skrócić (i niektóre OWU to robią, na korzyść klienta), ale nie może go wydłużyć.

Zwróć jednak uwagę na sformułowanie: „jeżeli do wypadku doszło po upływie lat trzech". Liczy się data zdarzenia, nie data zgłoszenia roszczenia. Diagnoza w drugim roku trwania umowy nie „przedawni się" przez to, że zgłosisz ją w czwartym.

„Znane sobie okoliczności" — gdzie naprawdę przebiega granica

Tu tkwi najczęstsze nieporozumienie. Przepis mówi o okolicznościach znanych i o które pytano. To ma trzy praktyczne konsekwencje:

1. Nie musisz zgłaszać tego, o co nie pytano. Ankieta wyznacza zakres. Jeśli formularz nie porusza jakiegoś tematu, nie ma obowiązku domyślania się.
2. Nie musisz zgłaszać tego, o czym nie wiesz. Nierozpoznana, bezobjawowa choroba nie jest „znaną okolicznością". Prawo nie wymaga jasnowidzenia.
3. Musisz zgłosić to, co wiesz — nawet jeśli uważasz to za nieistotne. I tu ludzie się przewracają: „to było dawno", „to nic groźnego", „lekarz mówił, że w porządku". Ocena istotności nie należy do Ciebie, tylko do ubezpieczyciela — od tego jest ocena ryzyka.

Reguła, którą powtarzam klientom: jeśli się wahasz, czy wpisać — wpisz. Nadmiar informacji może skończyć się dopytaniem albo wyłączeniem. Brak informacji kończy się brakiem wypłaty.

Jak to wygląda w ubezpieczeniu Global Doctors

Ocena ryzyka odbywa się na podstawie kwestionariusza oceny ryzyka. Warunki przewidują przy tym rozwiązanie korzystne dla wiernych klientów: ubezpieczyciel wykorzysta kwestionariusz z wcześniejszej umowy, jeśli spełnione są łącznie dwa warunki — bez przerw kontynuujesz ubezpieczenie dla tej samej osoby oraz zawierasz nową umowę w tym samym wariancie albo zmieniasz wariant z rozszerzonego na podstawowy (pkt 10 WU).

Przeczytaj ten warunek uważnie, bo wynika z niego rzecz nieoczywista: przejście z podstawowego na rozszerzony oznacza nową ocenę ryzyka. Jeśli w międzyczasie coś się w Twoim zdrowiu wydarzyło, rozszerzenie zakresu może się nie udać. To argument, żeby wariant dobrać od razu dobrze, zamiast planować „doubezpieczenie się później".

Druga rzecz z tych samych Warunków (pkt 15): ochrona działa dla poważnego stanu chorobowego spowodowanego chorobą zdiagnozowaną lub leczoną po raz pierwszy w okresie ochrony. Choroba, która istniała wcześniej, jest poza zakresem — niezależnie od tego, czy ktokolwiek o nią pytał w ankiecie. To osobny mechanizm od zatajenia i warto ich nie mylić.

Cztery rzeczy, które ludzie przemilczają najczęściej

Z rozmów w gabinecie wyłania się zawsze ta sama czwórka — i w żadnym z tych przypadków milczenie się nie opłaca:

1. Wizyty u psychiatry i psychoterapia. Zdecydowanie najczęstszy powód wstydu. Tymczasem leczenie depresji czy zaburzeń lękowych to dziś rzecz powszechna, a jej wpisanie zwykle nie wywraca oferty. Zatajenie — potrafi.
2. Alkohol i papierosy. Ludzie zaniżają odruchowo, „na wszelki wypadek". Problem w tym, że przy roszczeniu onkologicznym dokumentacja medyczna bywa czytana bardzo dokładnie, a rozbieżność z deklaracją rzuca się w oczy.
3. Waga i BMI. Pozornie niewinne zaokrąglenie w dół. Bywa parametrem oceny ryzyka.
4. Badania „w toku" i skierowania. To najgroźniejsza kategoria: masz skierowanie na biopsję albo czekasz na wynik i kupujesz polisę „na wszelki wypadek". To jest sytuacja, w której wiesz o okoliczności — a więc dokładnie ten przypadek, o którym mówi art. 815 § 1 k.c.

Zwróć uwagę, że trzy pierwsze punkty to sprawy, które przy uczciwym zgłoszeniu najczęściej nic nie zmieniają albo zmieniają niewiele. Ryzykujesz całą polisę dla czegoś, co i tak przeszłoby przez ocenę ryzyka.

Underwriting — kiedy ankieta zamyka drzwi

Trzeba to powiedzieć wprost, bo ludzie liczą na „droższą składkę":

• Wcześniejszy nowotwór u wnioskodawcy zwykle oznacza brak możliwości przystąpienia. Nie wyższą cenę. Brak.
• Nowotwór u rodzica przed 50. rokiem życia bywa podstawą odmowy albo wyłączenia.

Widzę w tym najgorszą ironię tej branży: dokładnie ci, którzy mają najsilniejszy powód, żeby się ubezpieczyć, bywają już poza zasięgiem produktu. Dlatego polisę kupuje się póki jest się zdrowym — a nie wtedy, gdy w rodzinie zaczyna coś się dziać.

Co zrobić, gdy już wypełniłeś ankietę i coś sobie przypomniałeś

1. Zgłoś to ubezpieczycielowi na piśmie, nie czekając na roszczenie. Uzupełnienie z własnej inicjatywy jest zawsze lepszą pozycją niż tłumaczenie się przy wypłacie.
2. Zachowaj potwierdzenie zgłoszenia.
3. Nie zakładaj, że „samo przejdzie". Kwestionariusz jest częścią dokumentacji umowy i wraca dokładnie w najgorszym momencie.
4. Jeśli decyzja jest odmowna, masz ścieżkę odwoławczą — reklamacja, a potem Rzecznik Finansowy (ustawa z 5 sierpnia 2015 r.).

Szerzej o pozostałych przyczynach odmowy pisałem w tekście o tym, kiedy ubezpieczenie na raka nie wypłaci. Zakres i warianty porównasz tutaj: wybierz pakiet.

Przeczytaj również

• Nowotwór in situ vs złośliwy — od czego zależy wypłata
• Karencja w polisie onkologicznej