Ile czasu ma ubezpieczyciel na wypłatę po diagnozie

W skrócie: ustawowy termin to 30 dni od zawiadomienia o wypadku — tak stanowi art. 817 § 1 Kodeksu cywilnego. Jeśli w tym czasie wyjaśnienie okoliczności okazało się niemożliwe, świadczenie wypłaca się w ciągu 14 dni od dnia wyjaśnienia, przy czym część bezsporną trzeba wypłacić w terminie podstawowym. To ostatnie zdanie jest najważniejsze i najczęściej pomijane: ubezpieczyciel nie może wstrzymać całości wypłaty dlatego, że spiera się o część. W polisie onkologicznej dochodzą do tego własne terminy operacyjne — decyzja o roszczeniu w 5 dni roboczych od skompletowania dokumentacji, lista szpitali w 1 dzień roboczy, termin pierwszej wizyty w 10 dni roboczych.

Terminy ustawowe, które obowiązują zawsze

Umowa może przewidywać terminy korzystniejsze dla klienta — w części produktów spotyka się zapisy o wypłacie w 21 dni. Nie może natomiast ich wydłużać ponad ustawę.

Bieg terminu liczy się od zawiadomienia o zajściu zdarzenia, a nie od skompletowania dokumentów. To istotne rozróżnienie, bo w praktyce ubezpieczyciele często komunikują, że „czekają na dokumenty" — co jest prawdą operacyjnie, ale nie zawiesza terminu z art. 817 § 1.

Część bezsporna — najmocniejsze narzędzie klienta

Wyobraźmy sobie typową sytuację: ubezpieczyciel nie kwestionuje rozpoznania nowotworu złośliwego, ale weryfikuje, czy przysługuje dodatkowo świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu. Nie jest to powód do wstrzymania całej wypłaty.

Art. 817 § 2 nakazuje wypłacić w terminie podstawowym bezsporną część świadczenia. Jeśli więc spór dotyczy 3 000 zł, a bezsporne jest 15 000 zł, te 15 000 zł ma być na koncie w ciągu trzydziestu dni.

To zdanie warto zacytować w piśmie do ubezpieczyciela, gdy wypłata się przeciąga. W mojej praktyce samo powołanie się na tę podstawę potrafi odblokować sprawę szybciej niż tydzień telefonów.

Terminy operacyjne w polisie onkologicznej

Tu logika jest inna, bo świadczeniem nie jest przelew, tylko zorganizowane leczenie. Ścieżka wygląda następująco:

Po przekazaniu sprawy operatorowi sieci medycznej pacjent dostaje dedykowanego menedżera sprawy. W ciągu 2 dni roboczych organizowana jest rozmowa wstępna, na której ustala się zakres potrzebnej dokumentacji. Jeśli pacjent poprosił o drugą opinię medyczną, raport powstaje w ciągu 15 dni roboczych od otrzymania kompletnej dokumentacji.

Decyzja o roszczeniu zapada w ciągu 5 dni roboczych od skompletowania dokumentacji medycznej albo od dostarczenia raportu z drugiej opinii. Lista kwalifikujących się szpitali trafia do pacjenta w ciągu 1 dnia roboczego od zatwierdzenia roszczenia, a po dokonaniu wyboru zespół kontaktuje się ze szpitalami również w ciągu 1 dnia roboczego. Informacja o terminie pierwszej wizyty przekazywana jest w ciągu 10 dni roboczych.

Dwa zastrzeżenia, które trzeba znać. Po pierwsze, wszystkie te terminy biegną od skompletowania dokumentacji, a za jej zebranie — łącznie z historią medyczną sprzed rozpoczęcia polisy — odpowiada osoba zgłaszająca roszczenie. Po drugie, operator nie odpowiada za czas odpowiedzi samych szpitali, choć dobiera placówki przyzwyczajone do obsługi pacjentów międzynarodowych.

Jakie dokumenty realnie przyspieszają sprawę

Większość opóźnień nie bierze się z oporu ubezpieczyciela, tylko z niekompletnych akt. Warto więc wiedzieć, co przygotować od razu przy zgłoszeniu.

Wynik badania histopatologicznego — to jest dokument najważniejszy, bo zawiera rozpoznanie i stopień zaawansowania. Przy polisie opartej na definicji nowotworu złośliwego decyduje właśnie on, a konkretnie oznaczenie w klasyfikacji TNM.

Karta informacyjna leczenia szpitalnego albo wypis, jeśli leczenie już się odbyło.

Dokumentacja z diagnostyki obrazowej — opisy badań, nie same płyty.

Historia leczenia sprzed rozpoczęcia polisy. Przy polisach onkologicznych wymagane jest kompleksowe przedstawienie historii medycznej sprzed rozpoczęcia ochrony, a odpowiada za to osoba zgłaszająca roszczenie. To najczęstsza przyczyna przeciągania się sprawy, bo zebranie dokumentacji z kilku placówek trwa.

Dokument potwierdzający tożsamość i numer rachunku do wypłaty — brzmi banalnie, a potrafi wstrzymać przelew na tydzień.

Praktyczna rada: przy diagnozie załóż jeden folder w chmurze i skanuj do niego wszystko na bieżąco. Nie dlatego, że ubezpieczyciel jest wrogiem, tylko dlatego, że za pół roku nikt nie pamięta, w której placówce leżał który opis.

Co robić, gdy termin mija

Napisz reklamację, nie dzwoń. Rozmowa telefoniczna nie uruchamia żadnego terminu. Reklamacja złożona na piśmie uruchamia procedurę z ustawy z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

Znaj konsekwencję milczenia. Odpowiedź na reklamację powinna być udzielona w ciągu 30 dni, a w sprawach szczególnie skomplikowanych do 60 dni. Brak odpowiedzi w terminie oznacza, że reklamację uznaje się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta. To bardzo mocny przepis i warto o nim przypomnieć w treści pisma.

Zażądaj części bezspornej, powołując się na art. 817 § 2 k.c.

Poproś o uzasadnienie odmowy. Odmowa musi wskazywać powód, podstawę prawną i pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń przed sądem.

Rzecznik Finansowy wchodzi do gry po wyczerpaniu drogi reklamacyjnej. Udział ubezpieczyciela w postępowaniu polubownym przed Rzecznikiem jest obowiązkowy, a Rzecznik może wydać istotny pogląd w sprawie, który ma znaczenie w ewentualnym procesie.

Pilnuj przedawnienia. Roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się po trzech latach (art. 819 § 1 k.c.). Bieg przedawnienia przerywa zgłoszenie roszczenia i rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym ubezpieczyciel na piśmie oświadczy o przyznaniu lub odmowie świadczenia.

Przeczytaj również

• Odszkodowanie za nowotwór złośliwy
• Kiedy ubezpieczenie na raka nie wypłaci